跨省異地就醫(yī)，這種情況可以直接結算！

       據人力資源和社會保障部網站消息，自4月1日起，工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算在全部地級市開展。各地依托全國工傷保險異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)工傷職工持社保卡直接結算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。
       人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委近日印發(fā)通知，明確了全面實施后工傷職工跨省異地就醫(yī)相關待遇政策、就醫(yī)流程、備案手續(xù)辦理途徑、費用結算范圍及要求等事項，同時明確至“十五五”時期末，分三步走逐步實現(xiàn)全部三級工傷協(xié)議醫(yī)療機構以及康復和輔助器具配置協(xié)議機構全覆蓋。
       通知要求，參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診轉院等工傷職工，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)相關費用直接結算。人力資源社會保障部門對提出異地就醫(yī)需求的人員實行備案管理，并做好異地就醫(yī)資金管理和信息系統(tǒng)建設。

人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委
關于全面開展工傷保險 跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知
人社部發(fā)〔2025〕17號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委：
       工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點以來，各試點地區(qū)按照總體部署，推動各項政策平穩(wěn)落地，提升經辦管理服務水平，為解決工傷職工跨省異地就醫(yī)結算“跑腿墊資”積累了豐富經驗。根據《國務院辦公廳關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號），現(xiàn)就加快推進工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作通知如下：
一、目標任務
       堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，落實以人民為中心的發(fā)展思想，在全國范圍內開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作，更好保障工傷職工權益，更大程度地滿足人民群眾就醫(yī)需求。
       自2025年4月1日起，在各省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團（以下簡稱省）全部地級市組織開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作。各地依托全國工傷保險異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)），依照《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程》（見附件），分階段實現(xiàn)工傷職工持社會保障卡（含電子社�？ǎ�下同）直接結算跨省異地就醫(yī)費用。“十五五”期間，根據運行實際，逐步增加上線協(xié)議機構數量，適時開展普通門診跨省聯(lián)網直接結算，相關政策更加完善，工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)功能更加健全，經辦服務更加高效，基金運行更加安全，全面建成適合工傷保險的跨省異地就醫(yī)直接結算體系。
二、進度安排
       各地要根據協(xié)議機構基礎條件，分三步走逐步實現(xiàn)全部三級工傷協(xié)議醫(yī)療機構全覆蓋：自2025年4月1日至當年年底，原試點地區(qū)30%以上三級、新納入地區(qū)至少一家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構支持跨省直接結算；至2026年底，原試點地區(qū)50%、新納入地區(qū)30%以上三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構支持跨省直接結算；至“十五五”末，原則上全部地區(qū)所有三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構均支持跨省直接結算。
       原則上至2026年底，各省50%以上康復和輔助器具配置協(xié)議機構支持跨省直接結算，至“十五五”末全部實現(xiàn)。各省應根據工傷職工就醫(yī)需求，推動更多職業(yè)病、骨折、燒傷整形等�？茀f(xié)議機構支持跨省直接結算。
三、人員范圍和結算范圍
       （一）人員范圍。參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的以下人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)費用直接結算：
       1.在參保省外居�。üぷ鳎┌肽辏ê�）及以上，并符合參保地異地就醫(yī)、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。
       2.因參保地醫(yī)療和康復、輔助器具配置協(xié)議機構的醫(yī)療技術和設備不能診治或配置，符合參保地轉診轉院要求，需要轉診轉院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。
       （二）結算范圍�？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算范圍包括在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責任的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費。其中，住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關規(guī)定。
       住院伙食補助費和因異地轉診轉院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費，由參保地經辦機構按照參保地政策審核報銷，不納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍。
四、備案、就醫(yī)、結算流程
       （一）備案管理。工傷職工應在跨省異地就醫(yī)前，通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統(tǒng)一線上服務渠道或參保地經辦機構窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，由參保地經辦機構審核同意。
       備案有效期由參保地所在省統(tǒng)一規(guī)定。工傷職工在備案有效期內，可按規(guī)定在就醫(yī)地多次就診并享受直接結算服務。對于跨省異地長期居�。üぷ鳎┤藛T，在備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的，可在參保地享受直接結算服務，執(zhí)行參保地政策；參保省可合理設置備案后職工申請變更或取消備案的凍結期，備案凍結期原則上應在6個月以內。
       參保地經辦機構應將線下收到的備案信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，并進行動態(tài)管理，供就醫(yī)地經辦機構和協(xié)議機構及時獲取。
       （二）就醫(yī)管理。協(xié)議機構應在工傷職工辦理入院手續(xù)時，核對身份信息和備案信息，應嚴格按照工傷保險政策有關規(guī)定提供醫(yī)療、康復和輔助器具配置服務，因傷施治，傷病分離，合理診療。應及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結算等信息，確保信息真實、完整、準確，不得篡改作假。
       （三）結算管理。工傷職工就醫(yī)時，持社會保障卡直接結算。就醫(yī)地經辦機構應按協(xié)議約定，及時向協(xié)議機構支付費用。工傷保險基金按項目付費，對治療非工傷所發(fā)生的費用，就醫(yī)中發(fā)生的超標準、超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關規(guī)定的費用，不予支付。
       就醫(yī)地經辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理，并在協(xié)議中予以明確，相關數據同步納入本地統(tǒng)計分析事項。
五、資金管理
       （一）采取預付金制度。預付金是參保省預付給就醫(yī)省用于支付參保省工傷職工異地就醫(yī)費用的資金，實行先預付后清算。預付金原則上根據上年度工傷保險跨省異地就醫(yī)結算資金的一半核定，按年調整，�？顚Ｓ�，任何組織和個人不得侵占或者挪用。就醫(yī)省可調劑使用各參保省的預付金。預付金在就醫(yī)省產生的利息歸就醫(yī)省所有。
       （二）強化資金撥付。部級經辦機構組織各省每半年開展一次全額清算，協(xié)調和督促各省及時撥付資金。各省級經辦機構應會同財政部門共同做好資金劃撥和收款工作。劃撥資金過程中產生的銀行手續(xù)費、銀行票據工本費等不得在工傷保險基金中列支。費用結算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。
       人力資源社會保障部、財政部將適時通報各省預付金和清算資金撥付情況。對拖欠預付金和清算資金的參保省，就醫(yī)省可向部級經辦機構提出終止該參保省的直接結算業(yè)務。
       （三）加強風險防控。各地要充分利用工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，對就醫(yī)數據進行分析利用，加強基金安全管理。參保地與就醫(yī)地要加強溝通協(xié)調，以大額、高頻次費用，備案期間兩地雙向支出等為重點，開展數據稽核，科學有效開展異地就醫(yī)管理工作。
       各就醫(yī)地要在系統(tǒng)中開發(fā)、嵌入事中管控規(guī)則，切實保證就醫(yī)行為合規(guī)。要通過日常檢查、專項檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機構嚴格執(zhí)行工傷保險有關規(guī)定。就醫(yī)地要積極配合參保地開展事后稽核監(jiān)管工作。
       人力資源社會保障部將以異地就醫(yī)大額費用或疑難案例為重點，適時組織開展聯(lián)審互查，同步探索依托工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)實現(xiàn)風險防控，加大基金支出監(jiān)管力度。
六、信息系統(tǒng)建設
       （一）加強工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)應用。各級工傷保險經辦機構和協(xié)議機構要充分依托工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，協(xié)同辦理業(yè)務，確保備案、就醫(yī)、結算等信息跨機構、跨層級及時傳遞，支持工傷保險異地就醫(yī)資金定期清分。要引導工傷職工，充分利用全國統(tǒng)一線上服務渠道，合理有序就醫(yī)。
       （二）優(yōu)化完善省級系統(tǒng)。各省應按照全國統(tǒng)一技術標準，加強本省社會保險業(yè)務系統(tǒng)與工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)對接，以確保及時、準確、完整地匯聚管理信息。各省要組織好本省協(xié)議機構信息系統(tǒng)改造工作，按照“成熟一家、接入一家”的原則，實現(xiàn)應接盡接。要充分利用工傷保險跨省異地就醫(yī)結算契機，大力推進省內工傷保險本地聯(lián)網結算，實現(xiàn)省內“無異地”。
       （三）推進社會保障卡應用。各省要將社會保障卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識別和直接結算憑證，同時推進省內工傷醫(yī)療、工傷康復和輔助器具配置費用聯(lián)網直接結算使用社會保障卡。對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導其簽發(fā)電子社�？�，完善跨省用卡服務體系，提升用卡服務保障能力。各省要確保接入的協(xié)議機構均按照全國跨省用卡技術方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權。
七、工作要求
       （一）加強組織領導。各級人力資源社會保障部門要進一步提高站位，加強領導、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調推進，納入目標任務管理，確保按時完成目標任務。財政部門要根據經辦機構請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛(wèi)生健康部門要指導相關醫(yī)療機構積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務，提高服務能力，保障醫(yī)療質量和安全。各地要認真總結工作經驗成效，針對出現(xiàn)的問題及時研究解決措施，確保各項工作穩(wěn)妥推進。
       （二）加強隊伍建設。要加強國家和省級異地就醫(yī)工作隊伍建設，特別是異地就醫(yī)人數集中的地區(qū)，應根據管理服務的需要，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，并充分調動協(xié)議機構的積極性，保證服務質量，提高工作效率。
       （三）做好政策宣傳。充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務電話和各級人力資源社會保障部門門戶網站，拓展多種信息化服務渠道，提供就醫(yī)地協(xié)議機構信息、參保地報銷政策信息、跨省工傷保險業(yè)務經辦指南、查詢投訴等服務。
       《關于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）自2025年4月1日起停止執(zhí)行。
       附件：工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程

人力資源社會保障部
財政部
國家衛(wèi)生健康委
2025年4月10日

來源：中國政府網微信公眾號、新華社、人力資源和社會保障部網站